Виданий Міським відділом №2 Білоцерківського МУ ГУ МВС України в Київській обл., що мешкає Київська обл., м.Біла Церква, б-р 50р.Перемоги, буд.107, кв.29
м. Київ, вул. Здолбунівська, буд. 5, кв. 70 (тимчасове місце проживання: Дніпропетровська область, м. Новомосковськ, вул. Калнишевського, буд. 22, кв. 16)